ביטוח בריאות – למה צריך גם שיפוי וגם פיצוי?

בעולם הביטוח יש שני סוגים של תשלומי תביעות: שיפוי ופיצוי. כדאי להכיר ולדעת על שני מונחים אלה – ששווים לכם כסף ברגע האמת – כדי שתוכלו לתכנן את תיק הביטוח שלכם באופן מיטבי, ולדעת מה תקבלו בכל מקרה של התרחשות אירוע ביטוחי עבורו רכשתם פוליסה. הדברים חשובים במיוחד בתחום של ביטוח בריאות, בו הכיסוי המיטבי כולל את שניהם.

שיפוי הוא החזר כספי

שיפוי הוא למעשה החזר הוצאות. הביטוח מחזיר לכם את עלויות תיקון הנזק לצורך החזרת המצב לקדמותו. השיפוי ניתן כנגד מסמכים, כגון חשבוניות או מסמכים אחרים, המתעדים תשלומים שביצעתם או שעליכם לבצע, כדי לממש את ההגנה הביטוחית שלכם. הדוגמא הנפוצה והמוכרת ביותר לתשלום תביעות מסוג שיפוי באה מעולם ביטוח הרכב, אותו כולנו מכירים. כאשר נגרם נזק למכונית המבוטחת והנזק מכוסה במסגרת הפוליסה שלכם, אתם מתקנים את המכונית במוסך, מציגים את החשבוניות לחברת הביטוח ומקבלים את הכסף (בניכוי השתתפות עצמית, במידה ויש). קיימים מקרים בהם חברת הביטוח משלמת ישירות לספק, מבלי שאתם תצטרכו לשלם ואז לגבות את השיפוי (ההחזר) מחברת הביטוח. יש מקרים בהם אתם משלמים רק את ההשתתפות העצמית וחברת הביטוח את השאר. בכל מקרה, ובכל טכניקה, העיקרון הוא זהה: שיפוי הוא החזר כנגד הוצאה שהתבצעה או שצריכה להתבצע. מטרתו של ביטוח מסוג שיפוי היא לספק מימון לנזקים כדי למנוע עול כלכלי על המבוטח כתוצאה מהנזק.

פיצוי הוא תשלום ידוע מראש

פיצוי הוא סכום כספי, בדרך כלל ידוע מראש, המשולם ללא קשר או תלות בהוצאות כאלה ואחרות שנגרמו למבוטח. אם נגרם לכם נזק כלשהו, או התרחש אירוע ביטוחי המצוין בפוליסה, חברת הביטוח משלמת לכם סכום מסוים לפי הנקוב בפוליסה. סכום הפיצוי יכול להיות מלא או חלקי, בהתאם לתנאי הפוליסה וחומרת הנזק. השימוש בכספי הפיצוי הוא לשיקול דעתכם הבלעדי. מטרתו של ביטוח מסוג פיצוי היא לספק מקורות מימון למצבים בהם הנזק הביטוחי עלול לגרום גם לנזקים כלכליים עקיפים. כאמור, אתם רשאים להחליט מה לעשות עם הכסף.

ביטוח בריאות – למה צריך גם וגם?

בתחום ביטוחי הבריאות יש את שני סוגי הכיסויים – שיפוי  ופיצוי – וניתן לבנות סל הגנות הכולל את שניהם. ביטוחי בריאות מסוג שיפוי:

• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
• תרופות מחוץ לסל
• תרופות בהתאמה אישית ובדיקות גנטיות
• רפואה אמבולטורית ואבחון רפואי מהיר
• רפואה משלימה

ביטוחי בריאות מסוג פיצוי:

• ביטוח לגילוי מחלות קשות
• ביטוח לגילוי סרטן

החשיבות של ביטוחי השיפוי בביטוח בריאות היא ברורה: באמצעות השיפוי הביטוחי ניתן לממן את עלויות הטיפול, הריפוי והשיקום, ולקבל החזרים עבור הוצאות שבוצעו. אבל בשביל מה צריך גם את ביטוחי הפיצוי? כי במקרה של מחלה קשה במשפחה, מעבר לצרכים הרפואיים השונים, שמכוסים ע"י ביטוחי השיפוי, עלולות להיות גם עלויות נלוות שאינן רפואיות. דוגמא להמחשה: בן/בת זוג שמצמצם את זמן עבודתו על מנת להיות נוכח בתהליך הטיפול והשיקום של החולה. בכך נגרם למשפחה אובדן הכנסות, שמוסיף לעול הרפואי והנפשי גם עול כלכלי. קיומה של פוליסה מסוג פיצוי מספקת מקור, ולו חלקי, להתמודדות כלכלית במצב נוח יותר. במקרים רבים קיומה של פוליסת פיצוי עושה את ההבדל, ומציל את המשפחה מקטסטרופה כלכלית. כדאי להכיר את התמונה הכוללת של אפשרויות ביטוח בריאות, כדי לבנות למשפחה מעטפת הגנה מושלמת למצבים רפואיים קשים. אגב, גם ביטוח משכנתא כולל את שני סוגי הביטוח: ביטוח המבנה למשכנתא הוא מסוג שיפוי, וביטוח החיים למשכנתא הוא מסוג פיצוי.