מדריך לשירות תביעות: ביטוח בריאות

מה להכין וכיצד לפעול לקראת הגשת תביעות ביטוח בריאות בחברת הביטוח AIG?

לפני הגשת תביעה ולפני פנייה למוקד התביעות, יש לעיין בהנחיות המתאימות למקרה התביעה שלכם.
לאחר שקראתם והכנתם את כל הדרוש להגשה ולפתיחת תיק תביעה, פנו למוקד השירות.
במקרי חירום, מעבר לשעות הפעילות, ניתן לפנות למוקד שירות זהב.

טלפון מוקד תביעות: 03-9272400

שעות פעילות המוקד הטלפוני ותיבות מייל למידע ומסמכים
בימים א'-ה' בשעות 08:00 - 17:00
בימי שישי/ערבי חג בשעות 08:00 - 12:00.

מייל לפניות ולקבלת מידע: claims@aig.co.il
להעברת מסמכים בעת הצורך: claims.doc@aig.co.il

מוקד שירות זהב
למקרים דחופים ועזרה במקרה חירום - מעבר לשעות הפעילות של מוקד התביעות
טלפון: 1-800-430-430
24 שעות ביממה, למעט יום כיפור

כללים לבירור ויישוב תביעות
הקובץ והטבלה מציגים את הדרך בה אנו פועלים במקרים של הגשת תביעה - בכפוף לחוק, דרישות המפקח על הביטוח במשרד האוצר, תנאי הפוליסה וערכי השירות שלנו.

כללים לבירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור

מועדים לברור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור

הנחיות להגשת תביעת ביטוח בריאות AIG MediCare

  1. יש להכין :
  • מס' ת"ז של המבוטח
  • הפניה לניתוח בציון שם הניתוח .

 

  1. לפנות למוקד השירות של AIG לצורך פתיחת תביעה ומתן פרטי מקרה הביטוח.

 

  1. עם פתיחת התביעה תשלח לפונה הודעה בכתב המפרטת אלו מסמכים הדרושים להמשך הטיפול בתביעה. פרטי המיישב האישי ופרטי ההתקשרות עמו יצוינו במכתב.

 

פירוט מסמכים שיש להגיש בהתאם למאפייני התביעה

ניתוח פרטי בארץ / בחו"ל יש להגיש את המסמכים הבאים

  • מכתב הפניה לניתוח  מרופא מומחה .
  • סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו.
  •  תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה .
  • מכתב רפואי מרופא מומחה בו מצוין מתי לראשונה אובחנה הבעיה הרפואית ומתי הומלץ לראשונה על הניתוח.
  •  דו"ח ניתוח .קבלה וחשבונית  בגין  הניתוח והוצאות האשפוז.
  • אישור משב"ן על גובה השתתפותו בעלות הניתוח או מכתב דחייה (בהתאם לנסיבות).

התייעצות לפני או אחרי ניתוח

  • חוות דעת של רופא מומחה
  • קבלה וחשבונית  בגין תשלומים בגין התייעצות לפני הניתוח.
  • דו"ח ניתוח.
  • מכתב מיצוי זכויות משב"ן או מכתב דחייה (בהתאם לנסיבות)

הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות בישראל

  • חוות דעת של רופא מומחה
  • קבלה וחשבונית בגין תשלומים עבור טכנולוגיה רפואית.
  • דו"ח ניתוח. מכתב מיצוי זכויות משב"ן או מכתב דחייה (בהתאם לנסיבות).

* החזר הינו רק לאחר ביצוע הניתוח בפועל

מענק חד פעמי לפיצוי בגין הדבקות במחלת האיידס

  • סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו.תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה.
  • אישור רפואי מבית החולים המאשש כי ההדבקות באיידס אירעה במהלך ניתוח שבוצע בבית החולים.
  • מכתב מרופא מומחה המפרט את "תולדות המחלה".

פיצוי בגין הדבקות בנגיף הפטיטיס B, C

  •  סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו. תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה
  • אישור רפואי מבית החולים כי ההדבקות בנגיף הפטיטיס B, C אירעה במהלך ניתוח שבוצע בבית החולים.
  • מכתב מרופא מומחה המפרט את "תולדות המחלה".

פיצוי חד פעמי במקרה מוות כתוצאה ישירה מניתוח

  • סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו.
  • תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה
  • מכתב רפואי מבית החולים המפרט את סיבת הפטירה .
  • דו"ח נתיחה שלאחר המוות , במידה וקיים.
  • תעודת פטירה
  • דו"ח ניתוח מפורט.

אובדן כושר עבודה כתוצאה מסיבוכי ניתוח

  • סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו.
  • תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה
  • דו"ח ניתוח מפורט.
  • אישורים רפואיים אודות חופשת מחלה, לתקופות מוגדרות מרופא מקצועי או מרופא תעסוקתי.
  • אישורים על שכר / תקופת עבודה.

השגחה, שיקום והחלמה לאחר ניתוח קשה

  •  דו"ח ניתוח, לרבות סיכום אשפוז. תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה.
  • קבלות
  • מכתב מיצוי זכויות מהשב"ן או מכתב דחייה (בהתאם לנסיבות).

חשוב לדעת

  • מספרי אישורי תכנית של המפקח על הביטוח בנושא ביטוח בריאות:
  • כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים ולטכנולוגיות רפואיות לבעלי ביטוח משלים – שב"ן: 4587
  • כיסוי ביטוחי לניתוחים וטכנולוגיות רפואיות מהשקל הראשון: 8254

 

מסמכים נוספים

הנחיות להגשת תביעת ביטוח מחלות קשות וגילוי סרטן

ביטוח מחלות קשות "אופק+", ביטוח לגילוי סרטן  "בטחון לחיים+"

  1. יש להכין :
    • ת.ז של המבוטח
    • שם המחלה ותאריך אבחון המחלה.

 

  1. לפנות למוקד השירות של AIG לצורך פתיחת תביעה וקבלת פרטי מקרה הביטוח .

 

  1. עם פתיחת התביעה תשלח לפונה הודעה בכתב המפרטת אלומסמכים דרושים להמשך הטיפול בתביעה. פרטי המיישב האישי ופרטי ההתקשרות עימו יצוינו במכתב.

 

להגשת תביעה בגין ביטוח בריאות "אופק+" / "בטחון לחיים +" / "LADY AIG +"  יש להגיש את המסמכים הבאים:

  • תדפיס "סיכום מידע רפואי" מרופא המשפחה .
  • מכתב רפואי מרופא מומחה המפרט את "תולדות המחלה", לרבות תאריך אבחון .
  • תוצאות בדיקות רדיולוגיות, היסטולוגיות ומעבדתיות.
  • סיכומי מחלה מאשפוזים קודמים, אם היו.

האמור לעיל הינו מידע כללי בלבד ואינו מהווה מידע מקצועי המלצה או תחליף לייעוץ מקצועי בנושא רכישת הביטוח. החברה לא תישא באחריות כלשהי לכל תוצאה ישירה או עקיפה בגין הסתמכות על המידע.
הנוסח המחייב את איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ ("החברה") הוא הנוסח המופיע בפוליסה ו/או בכתבי הכיסוי ו/או בכתבי השירות ו/או בהרחבות והנספחים המצורפים לפוליסה. חלק מהכיסויים ו/או כתבי השירות כרוכים בעלויות נוספות ו/או בתשלום השתתפות עצמית.